Skip to main content

Диагностика хронического запора у взрослых

Хронический запор (колостаз) — распространенная патология во всех группах населения, частота которой увеличивается с возрастом. Последние годы его рассматривают как самостоятельное заболевание, хотя нередко он может быть одним из признаков других болезней или следствием нерационального питания1. Пациенты живут с этим состоянием годами, используют для коррекции доступные методы, однако при неэффективности терапии, запор может стать причиной развития органической патологии и кардинально изменить образ жизни. Общая частота выявления запора у взрослых составляет около 20% по всему миру и варьирует в зависимости от региона2.

У пожилых пациентов запор является особо актуальной проблемой из-за риска развития тяжелых осложнений и колоректального рака3.

Врачи и пациенты часто по-разному понимают, что такое запор. Специалисты используют критерий урежения частоты дефекаций, а для пациента это еще и ряд неприятных симптомов, таких как вздутие, натуживание, ощущение незавершенности или недостаточного опорожнения, изменение консистенции кала до твердого.

К общим принципам диагностики запора помогли приблизиться Римские критерии, которые впервые были рассмотрены в 1992 году, а в 2016 году уже состоялся их четвертый пересмотр.

Согласно Римским критериям IV для того, чтобы постановить диагноз хронического запора должна наблюдаться совокупность симптомов (минимум 2 из основных критериев) на протяжении 3 месяцев за последние полгода. К таким признакам, которые должны характеризовать минимум 25% дефекаций, относятся:

  • потребность в сильном натуживании;
  • кал большей плотности, чем обычно;
  • ощущение неполного опорожнения;
  • чувство аноректального препятствия;
  • необходимость физического усилия для удаления кала из ампулы прямой кишки или поддержки тазового дна;
  • урежение частоты дефекаций до трех в неделю и меньше.

Дополнительные критерии: стул жидкой консистенции без слабительных формируется очень редко и состояние не соответствует критериям СРК (синдрома раздраженного кишечника).

Различают первичный (функциональный) и вторичный (как проявление другого заболевания) виды запоров5. Причем первый вариант встречается намного чаще, но для того, чтобы поставить такой диагноз, необходимо исключить органические процессы в кишечнике и патологию других органов и систем, которые могут стать причиной констипации.

Диагностика

Чтобы установить точный диагноз и не пропустить органическую патологию, которая может скрываться за этим симптомом, проводится тщательная диагностика. Для этого на основе международного опыта разработаны рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором5.

Клиническое обследование начинает со сбора анамнестических данных и жалоб. В некоторых случаях этого достаточно, чтобы поставить диагноз хронического запора5.

В обязательном порядке выясняют:

  • частоту дефекаций в неделю и их качественные характеристики: есть ли ощущения препятствия, затруднения, чувство завершенности опорожнения;
  • консистенцию каловых масс;
  • наличие разноообразных примесей в кале: крови, слизи, непереваренных элементов пищи;
  • необходимо дополнительно стимулировать дефекацию или механически удалять из кишки твердый кал;
  • есть ли другие проявления, сопутствующие задержке стула: вздутие живота, боли, слабость, немотивированное снижение веса;
  • как долго наблюдаются все перечисленные симптомы, и можно ли их с чем-то связать: стресс, оперативные вмешательства и т. д., появились они вместе или постепенно;
  • есть ли хронические заболевания, перенесенные операции (по гинекологии и урологии, в том числе);
  • какие лекарственные препараты принимает постоянно или эпизодически, в том числе, слабительные: доза, частота, необходимость дополнительных клизм.

Для удобства и сокращения времени применяются стандартные опросники, например, CCCS, S. D. Wexner и соавт. (2006), CSI, M. G. Varma и соавт. (2008), ODS, D. F. Altomare и соавт. (2008). Они помогают объективизировать степень тяжести запора и его влияние на качество жизни6.

Осмотр пациента с функциональным запором обычно дает мало информации, но его проведение необходимо, чтобы выявить возможные признаки других заболеваний. Рекомендуется, кроме оценки общего и психологического состояния, провести пальпацию живота, при которой могут выявится:

  • метеоризм;
  • объемные образования;
  • изменения формы и размеров органов;
  • болезненность при надавливании и в покое;
  • наличие уплотнений и т. д.

Проводится также оценка аноректальной области, которая помогает установить наличие раздражений, трещин, пролапса, геморроя, рубцов, опухолей, изменений тонуса сфинктеров, наличие крови в кале.

Специфическая лабораторная диагностика обычно не проводится. При необходимости назначают общий и биохимические анализы крови и мочи, копрограмму и другие исследования в зависимости от клинической картины.

Инструментальные исследования

Определен круг показаний, когда назначаются дополнительные исследования:

  1. Симптомы «тревоги», к которым относятся6:
    • возраст до 45 лет;
    • наличие факторов риска колоректального рака;
    • похудение без причины;
    • анемия и увеличение соэ;
    • кровь в стуле;
    • сильные боли в животе;
    • повышение температуры тела, не связанное с другими заболеваниями;
    • семейный анамнез по раку и воспалительным процессам в кишечнике.
  2. Отсутствие какой-либо положительной динамики, несмотря на комплексное лечение, включая изменения образа жизни и питания.

На первом этапе оценивается время транзита5 каловых масс по кишечнику с помощью метода рентгенконтрастных маркеров, проводится тест изгнания баллона для определения нарушений в работе мыщц, которые участвуют в акте дефекации, и аноректальная манометрия (изучает давление сжатия сфинктера, растяжимость прямой кишки, ректоанальный ингибиторный рефлекс и другие характеристики).

На втором этапе подключают дефектографию и электромиографию мышц тазового дна и сфинктеров.

Дефектография — это один из рентгенологических методов с использованием контраста для оценки структурных и анатомических особенностей аноректальной области5. Электромиография применятся для диагностики структуры мышечного аппарата и нарушений его функций.

Оправданным и информативным методом исследований при хроническом запоре считается ирригография с двойным контрастированием6, которая дает возможность выявить аномалии положения или патологическую подвижность ободочной кишки в брюшной полости. У пациентов с колостазом на 50% чаще, чем у здоровых людей, обнаруживается долихоколон. Снимки выполняются стоя и лежа.

Колоноскопия может дополнить предыдущий метод, но она хуже переносится больными, поэтому показана только при симптомах «тревоги» и пациентам старше 45 лет, так как дает информацию о наличии новообразований или воспалительных заболеваний кишечника.

Для дифференциальной диагностики проводится дальнейшее углубленное обследование, которое может включать5:

  • компьютерная томография (КТ) толстой кишки после заполнения ее просвета воздухом6;
  • МРТ таза, МРТ-дефектография;
  • обзорная рентгенография брюшной полости;
  • сцинтиграфия толстой кишки;
  • фиброгастродуоденоскопия;
  • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • биопсия стенки прямой кишки при подозрении на болезнь Гиршпрунга.

Основные патологии для дифдиагностики: острая кишечная непроходимость, болезни кишечника (СРК, дивертикулярная болезнь, хроническая интестинальная псевдообструкция, опухоли и другие), патологические изменения аноректальной области, заболевания ЖКТ, гепатобилиарной системы, анемия, болезни эндокринной системы2.

Таким образом, хронический функциональный запор — это диагноз исключения6, который можно поставить только после большого комплексного обследования, которое нередко требует мультидисциплинарного подхода.

 

Литература:

  1. О. Ю. Карпухин, А. Ф. Шакуров и другие. К вопросу о диагностике и лечении запора. Практическая медицина, № 4(80) июль, 2014, том1.
  2. Д. И. Трухан. Дифференциальная диагностика запора. Справочник поликлинического врача. 2016; 02: 4-7.
  3. Е. В. Голованова. Хронический запор у пожилых. Клиническая геронтология, 2018, № 1-2, с.57-62.
  4. Ю. А. Кучерявый, Д. Н. Андреев, С. В. Черемушкин. Хронический запор: актуальность, проблемы и современные возможности лечения. Consilium Medicum. 2017; 8: 116-120.
  5. В. Т. Ивашкин, И. В. Маев и другие. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2017, 27 (3), с.76-85.
  6. А. Ф. Шакуров. Современный подход к диагностике хронического запора. Казанский медицинский журнал, 2013, том 94, № 6, с.942-946.
Регистрация для врачей

Зарегистрируйтесь, чтобы получить полный доступ к записям вебинаров, статьям KOL и прочим материалам сайта

IV Римские критерии диагностики запоров у взрослых

Современные подходы в терапии запоров

Подготовка к диагностическим исследованиям

Материалы для пациентов