Skip to main content

Диагностика запоров у детей

Проблема запора в мире беспокоит гастроэнтерологов и других специалистов уже несколько десятилетий. Эпидемиологические исследования в разных странах говорят о том, что частота запоров у детей составляет от 0,7 до 30%1. В России этот показатель достигает 39%, в зависимости от региона1.

Нарушения дефекации также занимают одно из первых мест в патологии желудочно-кишечного тракта и у детей на первом году жизни2. Это связано с тем, что все еще достаточно распространено искусственное вскармливание, увеличивается число детей с перинатальным гипоксическим повреждением ЦНС и пищевой аллергией2.

Запоры не только снижают качество жизни ребенка и его родителей, но и связаны с болезненными ощущениями, а также психологическими проблемами3. У детей раннего возраста они могут стать причиной замедления роста и развития2.

Понятие запора

Понятие запор (констипация) включает в себя частоту стула в течение определенного периода времени, а также оценку консистенции стула4. Также нужно учитывать, что частота дефекации — это очень индивидуальный параметр, который зависит от многих факторов: возраста, типа питания, состояния нервной системы, уровня физической активности и т. д3.

Таким образом, запор — это такое нарушение функций кишечника, при котором может увеличиваться интервал между актами дефекации по сравнению с индивидуальной нормой, что сопровождается систематическим недостаточным опорожнением кишечника5.

У детей на грудном вскармливании сразу после рождения и отхождения мекония до введения прикорма частота стула может доходить до 6-8 раз в день (фактически после каждого кормления). Со временем дефекация происходит все реже, а стул становится более плотным. Для более старших детей к физиологической норме относят частоту опорожнения кишечника от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю5. Согласно IV Римским критериям, признаком запора у детей можно считать 2 и меньше дефекаций в неделю в течение как минимум одного месяца.
Для оценки консистенции каловых масс чаще всего используется Бристольская шкала форм кала, в соответствии с которой существует 7 типов: от отдельных твердых комков, подобных орехам до жидкого неоформленного стула. О запоре говорят, когда определяется 1 или 2 (в виде колбаски, но комковатый) тип формы кала6.

Классификация запора

В клинической практике используется несколько классификаций запора. Наиболее полно описать запор можно с помощью классификации А. И. Хавкина (2011)7. Она учитывает остроту процесса, механизм развития, стадии течения, этиологию и патогенез.

  1. По течению различают острые и хронические запоры. Острый запор — это внезапное отсутствие дефекации в течение нескольких суток. Если состояние сопровождается болью в животе, то расценивается как подозрение на острую необходимость кишечника и является показанием к срочной госпитализации в хирургический стационар.

О хроническом запоре говорят, когда нарушения дефекации становятся систематическими, то есть длятся в течение одного месяца и больше, а также сопровождаются дополнительными симптомами: болезненностью, длительным натуживанием, изменением консистенции кала и т. д.

  1. В зависимости от механизма развития, запоры могут быть7 кологенные (гипо- и гипертонические), проктогенные и смешанные.
  2. По стадии течения7:
  • компенисированный: отсутствие дефекации в течение 2-3 суток, позывы к опрожнению кишечника сохраняются, возможна коррекция с помощью диеты,
  • субкомпенсированный: интервалы между дефекациями — 3-7 суток, устраняется приемом слабительного, могут быть боли в животе и вздутие,
  • декомпенсированный — запоры больше 7 дней, каловая интоксикация, позывов на дефекацию нет, основной метод устранения — сифонная клизма.
  1. По этиологии и патогенезу7:
  • алиментарные,
  • инфекционные и воспалительные,
  • неврогенные и психогенные,
  • механические,
  • токсические и медикаментозные,
  • эндокринные,
  • вследствие аномалий развития толстой кишки,
  • при нарушениях водно-электролитного баланса.

Запоры, которые на момент диагностики невозможно связать с органической патологией, называют функциональными. У детей они встречаются они встречаются наиболее часто — до 90%5. Связаны они с нарушениями взаимодействия центральной нервной системы и пищеварительного тракта.

Диагностика запоров у детей

Диагностика любого вида запоров включает в себя несколько этапов: расспрос, осмотр, при необходимости, лабораторные и инструментальные методы исследований7.

Первым и одним из самых важных методов остается сбор анамнеза. Обязательно нужно выяснить все подробности развития запора: когда впервые появился, как часто происходит дефекация и насколько это отличается от предыдущего периода, характер и консистенция стула, есть ли патологические примеси, особенно кровь, сопровождается ли опорожнение кишечника натуживаниями, болью в животе или в области прямой кишки. У мамы уточняют, как проходила беременность, наличие наследственной предрасположенности.

Выясняют также, что предшествовало запору — нарушение диеты или изменения характера питания, стрессы, другие заболевания ЖКТ, применялись ли какие-либо лекарственные средства для лечения запора и сопутствующих болезней, наличие дополнительных симптомов патологии пищеварительной системы.

Следующий этап — осмотр ребенка. Оценивается общее состояние, физическое развитие. Необходимо обратить внимание на состояние кожи и слизистых, толщину подкожно-жирового слоя, объем живота, наличие каких-либо видимых изменений или образовании в районе брюшной полости.

Перкуссия и пальпация живота дает возможность определить вздутие и спазмы кишечника, каловые камни. Также осматривается крестцовая область и промежность для того, чтобы исключить органическую патологию и пороки развития (например, атрезия ануса), а также уточнить наличие геморроя, опухолевых образований, трещин, пролапса прямой кишки.

Пальцевое исследование проводится для оценки состояния ампулы прямой кишки, ее заполнения каловыми массами и определения их консистенции. Оценивается тонус сфинктера, который может быть снижен при каломазании, вплоть до зияния после извлечения пальца, или повышен, как при болезни Гиршпрунга. Определяется наличие трещин и следов крови на пальце после исследования.

Для диагностики функциональных запоров в 2016 году была разработана IV редакция Римских критериев, которая наиболее полно отражает этиологию, патогенез и клиническую картину таких расстройств, а также дает пошаговый алгоритм для постановки точного диагноза. Согласно IV Римским критериям для того, чтобы можно было поставить диагноз функциональный запор, должно наблюдаться не менее 2 критериев в течение 1 месяца:

У детей младше 4 лет:

  • эпизоды задержки стула в анамнезе,
  • 2 и менее дефекации в неделю,
  • боль при дефекации, плотный стул,
  • большой диаметр каловых масс,
  • скопление большого количества каловых масс в прямой кишке.

У детей старше 4 лет и подростков:

  • 2 дефекации (и меньше) в туалете в неделю у развитых детей до 4 лет,
  • 1 эпизод недержания кала в неделю (минимум),
  • сознательное удержание кала,
  • боли при дефекации и твердый стул в анамнезе,
  • большой диаметр каловых масс,
  • скопление большого количества каловых масс в прямой кишке.

Особое внимание уделяется «симптомам тревоги», которые могут говорить об органической патологии и являются показанием для назначения углубленного обследования для дифференциальной диагностики. Среди них1:

  • выход мекония более 2 суток у новоржденных,
  • запор, который начался в первый месяц жизни,
  • наличие болезни Гиршпрунга в семье,
  • кровь в стуле в тех случаях, когда анальные трещины не обнаружены,
  • рвота с желчью,
  • выраженный метеоризм,
  • замедленное физическое развитие,
  • изменения щитовидной железы,
  • сниженный тонус и рефлексы на нижних конечностях,
  • дистопия ануса,
  • отклонение ягодичной щели,
  • анальные рубцы.

Для дифференциальной диагностики назначают ряд лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования7 позволяют выявить признаки инфекционных, воспалительных, аллергических процессов для уточнения этиологии запора, а также выявить анемию и другие нарушения. Могут использоваться следующие анализы и тесты:

  • общий развернутый анализ крови и биохимические тесты: общий белок и С-реактивный белок, сиаловые кислоты, липидограмма, АЛТ, АСТ, ЩФ, общий билирубин для оценки функции печени;
  • тиреоидные гормоны: Т3, Т4, ТТГ — для оценки функции щитовидной железы, так как запоры могут быть свидетельством гипотиреоза;
  • элетролиты в сыворотке крови для оценки минерального обмена и определения дефицита микроэлементов: кальций, магний, калий, натрий;
  • аллергопробы: общий иммуноглобулин Е, тесты на переносимость молочных продуктов, яиц, пшеницы (глютена) и т. д.;
  • общий анализ мочи и посев на микрофлору для выявления скрытых инфекций
  • анализы кала: копрограмма, анализ на микрофлору, на яйца глистов и цисты лямблий, на скрытую кровь;
  • скрининг на целиакию.

Инструментальные методы

Предпочтение отдается менее инвазивным методам исследования, таким как УЗИ органов брюшной полости и прямой кишки6.

  1. Ирригография проводится с использованием бариевой взвеси и дает возможность оценить состояние толстой кишки: ее диаметр, расположение, форму, растяжимость, эластичность, рельеф слизистой оболочки, контур, состояние гаустр. Это один из основных методов для диагностики врожденных аномалий, рубцовых и опухолевых образований, а также язвенных дефектов, свищей и дивертикулов. При ирригоскопии оценивают подвижность различных отделов кишечника.
  2. Эндоскопия. Ректороманоскопия, колоноскопия, сигмоскопия применяются для визуализации состояния слизистой оболочки, исключить воспалительный процесс в дистальных отделах. Во время эндоскопического исследования при необходимости можно взять образец тканей для биопсии, которая является методом выбора для диагностики болезни Гиршпрунга.
  3. Энтероколоно-сцинтиграфия7 или колодинамическое исследование проводится для демонстрации продвижения каловых масс по кишечнику, наличие моторных и функциональных нарушений и их степень.
  4. Аноректальная манометрия (регистрация давления в дистальных отделах кишечника) — метод оценки работы сфинктеров и их сократительной функции, а также для определения порога ректальной чувствительности7.

Для дифференциальной диагностики запоров могут понадобиться консультации смежных специалистов: невролога, психолога, эндокринолога, хирурга, проктолога.

При первичном обращении чаще всего достаточно тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, чтобы отличить функциональный запор от органического и определиться с тактикой лечения. Если выбранная терапия не помогает, тогда показано более глубокое обследование7.

 

Литература:

  1. С. И. Эрдес, Б. О. Мацукатова, А. С. Антишин. Эпизодические и хронические запоры у детей: пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2019; 01: 71-76.
  2. Н. Л. Пахомовская, А. С. Потапов. Запоры у детей раннего возраста. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2012; 3: 84-87.
  3. Е. А. Яблокова, А. В. Горелов, И. В. Сичинава. Запоры у детей: диагностика и лечение. Регулярные выпуски «РМЖ», № 20, 17.09.2014, с.1452.
  4. С. В. Бельмер. Запоры у детей: причины и пути коррекции. РМЖ, № 2, 30.01.2013, с.72.
  5. Е. А. Корниенко. Функциональные запоры у детей. Фарматека, № 1, 2011, с.23-28.
  6. И. Н. Захарова, А. Г. Куликов, И. М. Османов, Т. М. Творогова, Н. Г. Сугян, И. В. Бережная, Г. Е. Зайденварг, Л. Л. Степурина, Л. И. Елезова. Функциональный запор у детей: современные критерии диагностики и подходы к лечению. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2018; 2: 51-57
  7. Запоры у детей./ Под ред. С. В. Бельмера, А. Ю. Разумовского, А. И. Хавкина, Р. Ф. Файзуллиной. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2016, стр 55-57; 78-87.
Регистрация для врачей

Зарегистрируйтесь, чтобы получить полный доступ к записям вебинаров, статьям KOL и прочим материалам сайта

IV Римские критерии диагностики запоров у детей

Лечение функциональных запоров у детей

Материалы для пациентов

Статьи / видео от KOL