Skip to main content

Лечение запоров у детей

Количество просмотров: 11

Дата последнего обновления: 12.06.2020 г.

Хронический запор у детей — это одна из наиболее частых проблем, с которой родители обращаются к врачу1. Основные жалобы звучат так: замедленное, затрудненное или недостаточное опорожнение кишечника. По результатам крупного исследования, которое проводило Европейское общество детских гастроэнтерологов, частота этого явления составляет примерно от 10 до 30%1.

Формирование запора может начинаться еще до года, а первые жалобы на стойкий запор обычно появляются до 4 лет, когда формируются новые туалетные навыки и меняется рацион питания1.

Причины запора

В большинстве случаев — порядка 90%2, запоры у детей не связаны с органической патологией. Или, как уточняют диагностические Римские критерии IV пересмотра, на момент обследования, невозможно обнаружить такую связь1. Главным патогенетическим звеном при этом считается нарушение нервной регуляции моторики кишечника.

К основным причинам функциональных запоров относят2:

  • особенности пищевого рациона,
  • стрессы, повышенное психологическое напряжение,
  • недостаточная физическая нагрузка и общая гиподинамия,
  • применение некоторых лекарственных препаратов,
  • сопутствующие заболевания ЖКТ, эндокринной системы, инфекционные процессы, патология нервной системы.

Дополнительными факторами риска для детей до года могут быть2:

  • недоношенность,
  • искусственное питание,
  • пищевая аллергия,
  • морфофункциональная незрелость.

Диагностические критерии

Опорными диагностическими точками на сегодняшний день признаны IV Римские критерии, принятые в 2016 году. В них прописаны клинические проявления, которые свидетельствуют о наличии функциональных запоров у детей до 4 лет и от 4 до 18 лет, указаны так называемые «симптомы тревоги», как повод для углубленного обследования и поиска органической причины, а также протоколы ведения таких детей1.

При этом необходимо помнить об индивидуальных и возрастных нормах дефекации. Так, для детишек до года частота опорожнения кишечника зависит от типа питания и может происходить от 2 до 6 раз в день (на искусственном вскармливании — от 1 раза в сутки). В возрасте до 4 лет дефекация в норме происходит 1-2 раза в день3. У детей постарше частота стула может колебаться от 3 до 6 раз в неделю.

Лечение запоров

Лечение функционального запора требует индивидуального комплексного подхода к каждому ребенку с применением медикаментозных и немедикаментозных методов. Только так можно достичь поставленных перед терапией задач.

Цели и этапы лечения запоров4:

Особенно важно начинать лечение с помощью микроклизм у детей с «боязнью горшка». Только после ее преодоления можно использовать слабительные.

Очистительные микроклизмы также рекомендуются при анальных трещинах и «каловых завалах», когда кишечник забит плотными массами.

  1. Освобождение кишечника. С этой задачей помогают справиться микроклизмы. Хорошо себя зарекомендовал комплексный препарат Микролакс®. В состав содержимого для микроклизм входят:
    • цитрат натрия — расщепляет каловые массы, вытесняя, связанную воду и способствуя их выведению из кишечника;
    • раствор сорбитола — значительно увеличивает высвобождение воды с помощью цитрата;
    • натрия лаурилсульфатоацетат — нетоксичное увлажняющее вещество, которое облегчает размягчение каловых конгломератов.
  2. Нормализация транзита кишечного содержимого и его консистенции до мягкого безболезненного стула2, регулярное опорожнение кишечника для профилактики повторного скопления кала.

Эти цели, так же, как и формирование необходимых навыков опрятности3, достигаются с помощью специально разработанного комплекса мер. Алгоритм работы включает в себя3:

I. Работу с родителями и детьми. Врач разъясняет причины и механизмы развития запора у ребенка. По возможности нужно установить причины запора у ребенка и устранить их. При необходимости подключается психолог. Уже на этом этапе у 15% детей могут наблюдаться улучшения4.

II. Выработку рефлекса утренней дефекации. Проводятся специальные корректирующие мероприятия, которые должны стать привычными: рекомендуется за 20 минут до завтрака выпить воду (50-200 мл3) комнатной температуры, затем горячая пища, после чего должен быть утренний туалет.

Обучение родителей. Так как в основе дефекации лежит рефлекс (проявляется утром, в течение часа после первого приема пищи), важно высаживать ребенка на горшок в одно и то же время. При этом не нужно торопить ребенка, чтобы не было стресса и негативных эмоций, а горшок должен быть удобным, у старших детей нужно обеспечить упор для ног. Можно вести «дневник стула», по которому удобно отслеживать динамику, поощрять ребенка наклейками.

Коррекция питания2:

  • У ребенка до года необходимо нормализовать режим кормлений, следить за объемом воды в сутки, в этом возрасте ребенок должен выпивать не менее 100 мл воды. Можно дополнять питье различными чаями по возрасту: с фенхелем, ромашкой, укропом. Раннее введение прикорма не допускается.
  • При грудном вскармливании анализируется меню мамы. При искусственном вскармливании подбирается адаптированная смесь.
  • В меню более старших детей включаются блюда с достаточным количеством пищевых волокон (отруби, овощи, фрукты). Питание должно быть дробным — 5-6 раз в день небольшими порциями. Ведется контроль выпитой жидкости в течение дня3. Здоровые дети весом от 10 до 20 кг должны получать такое количество воды: 100 мл + 50 мл Х число лет. Если вес больше 20 кг, то применяется следующая формула расчета: 600 мл + 20 мл Х количество кг свыше 20. В дальнейшем можно рассчитывать объем так: 30 мл на 1 кг массы тела4. Кроме воды, можно использовать слабый отвар сухофруктов, ягодные морсы.
  • Послаблению стула могут способствовать черный хлеб, гречневая, ячневая, овсяная крупа, сырые овощи и фрукты, минеральная вода, кисломолочные продукты (сметана, свежий кефир, простокваша).
  • Исключить из рациона стоит продукты, которые могут стать причиной метеоризма и задержки стула: щавель, шпинат, бобовые, капуста, яблочный и виноградный сок, крепкий черный чай, вязкие и слизистые блюда (супы, каши, особенно манная и рисовая), сушеная черника5.
  • Оценивается возможная непереносимость белков коровьего молока. Для этого исключаются все продукты, которые его содержат. Такая же диета назначается кормящей маме. Если пищевая аллергия подтверждается, то ограничения продлеваются на срок от 6 до 12 месяцев. При искусственном вскармливании применяются безлактозные смеси.
  • Рацион должен удовлетворять потребности детского организма в питательных веществах и энергии4.

III. Медикаментозная и немедикаментозная терапия. После пересмотра рациона и питьевого режима, лечение рекомендуется начинать с массажа и лечебной физкультуры5. Следующий этап — это подбор максимально эффективного и безопасного препарата, подходящего по возрасту.

Группы препаратов, которые используются для лечения запоров у детей:

  1. Слабительные средства.
  2. Регуляторы моторики кишечника, в том числе спазмолитики.
  3. Симптоматические препараты по показаниям, а также для лечения сопутствующих заболеваний ЖКТ: ферментные, желчегонные и другие.

Слабительные средства разделяют на такие подгруппы:

  • Слабительные средства.
  • раздражающие — растительные, синтетические, касторовое масло, фруктовые кубики6;
  • солевые — минеральные воды, сульфат магния6;
  • осмотические — лактулоза, макрогол,
  • пребиотические,
  • слабительные средства в микроклизмах (Микролакс®).

Каждая из подгрупп них имеет свои преимущества и недостатки. В педиатрии наиболее часто применяются средства из группы осмотических слабительных4, пребиотиков, смягчающих (различные масла), а также микроклизмы.

Препараты для детей не должны раздражать слизистую оболочку кишечника, или действовать на хеморецепторы, вызывать привыкание или токсические побочные эффекты4.

Наиболее предпочтительными являются осмотические слабительные, которые действуют за счет удержания воды и размягчения стула, и пребиотики, участвующие в переваривании пищи в кишечнике.

Средства, которые воздействуют на рецепторы толстого кишечника (стимулирующие, касторовое масло, дифенолы) могут вызывать привыкание, а иногда и поносы, поэтому их длительное использование не рекомендуется5. Раздражающие растительные средства (сена, крушина), а также солевые слабительные детям противопоказаны, так как могут привести к электролитным нарушениям5. Применение масляных (смягчающих) слабительных иногда становятся причиной нарушения всасывания жирорастворимых витаминов и других питательных веществ5.

Кроме того, оральные слабительные часто вызывают аллергические реакции, имеют неприятный для ребенка вкус, оказывают токсическое действие на печень, поджелудочную железу2. Также они могут стать причиной таких неприятных явлений, как метеоризм, спазмы и боли в животе, тошнота и рвота4.

К немедикаментозным методам лечения, кроме массажа и лечебной гимнастики относится физиотерапия, рефлексотерапия. Они применяются совместно с лекарственной терапией, а также на этапе реабилитации.

Из аппаратной физиотерапии используют4:

  • импульсные токи, которые влияют на гладкую мускулатуру внутренних органов, стимулируют моторику кишечника;
  • динамическая элетронейростимуляция — улучшает кровообращение и лимфоток в толстом кишечнике;
  • магнитоимпульсная стимуляция — оказывает обезболивающий эффект, улучшает микроциркуляцию, способствует установлению регулярной дефекации;
  • магнитофорез — способствует проникновению лекарственных средств в патологический очаг;
  • криомассаж передней брюшной стенки — улучшает кровообращение в кишечнике, оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие.

Возможно применение иглорефлексотерапии и других методик.

IV. Закрепление эффекта лечения и формирование правильного образа жизни с достаточной физической активностью и других здоровых привычек, в том числе, связанных с питанием.
Поддерживающая терапия должна длиться от двух месяцев и больше, не менее 1 месяца после устранения всех проявлений запора4.

Особенности функциональных запоров в том, что они могут начинаться в раннем возрасте, начиная с периода новорожденности и продолжаться вплоть до подросткового периода. В течение такого длительного периода времени они могут определенным образом влиять на стенку кишечника и становиться причиной органических изменений1. Таким образом, лечение и профилактика этого состояния имеет важное значение для сохранения и нормализации функций желудочно-кишечного тракта, и в целом, для качества жизни маленьких пациентов и их родителей.

 

Литература:

  1. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О., Антишин А.С. Эпизодические и хронические запоры у детей: пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 71–76.
  2. С.В.Николаева, А.В.Горелов. Лечение и профилактика функциональных запоров у детей. Трудный пациент, № 1-2, том 17, 2019.
  3. И.Н.Захарова, Н.Г.Сугян, И.К.Москвич. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами. Вопросы современной педиатрии, № 13 (1), 2014, с.74-83.
  4. Запоры у детей./ Под ред. С.В. Бельмера, А.Ю. Разумовского, А.И. Хавкина, Р.Ф. Файзуллиной. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2016.
  5. И.Н.Холодова, А.А.Рубцова, С.И.Лазарева. Современное состояние вопроса о диагностике и лечении функциональных запоров у детей. Медицинский совет, 2015, № 6, с.52-55.
  6. Е.А.Корниенко. Функциональные запоры у детей. Фарматека, № 1, 2011, с.23-28.
Регистрация для врачей

Зарегистрируйтесь, чтобы получить полный доступ к записям вебинаров, статьям KOL и прочим материалам сайта