Skip to main content

Материалы от KOL

Эрдес Светлана Ильинична — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней Педиатрического факультета Первого Московского государственного медицинского университета (Первого МГМУ) им. И. М. Сеченова.

Доклад профессора Светланы Ильиничны Эрдес на вебинаре для фармацевтов 04.12.2018 «Сравнительные характеристики современных препаратов, применяемых в педиатрической практике».

Доклад профессора Светланы Ильиничны Эрдес на вебинаре для педиатров 27.11.2018 «Пошаговый подход к терапии запоров у детей, патофизиологическое обоснование».

Аналитический обзор профессора Светланы Ильиничны Эрдес «Эпизодические и хронические запоры у детей. Пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев».

Доклад профессора Светланы Ильиничны Эрдес на вебинаре для фармацевтов 04.12.2018 «Сравнительные характеристики современных препаратов, применяемых в педиатрической практике».

В данном докладе будут рассмотрены основные причины и предпосылки развития запоров у детей разных возрастных групп. Будет продемонстрирована патофизиологическая картина всех этапов формирования запор. На основании патофизиологии и данных о клинической эффективности будут рассмотрены характеристики различных слабительных средств, применяемых в педиатрической практике: ректального формата (свечи, микроклизмы, клизмы), перорального формата (препараты лактулозы, пикосульфата натрия, бисакодила, макрогола).

 

Доклад профессора Светланы Ильиничны Эрдес на вебинаре для педиатров 27.11.2018 «Пошаговый подход к терапии запоров у детей, патофизиологическое обоснование».

В данном докладе будут рассмотрены основные причины и предпосылки развития запоров у детей разных возрастных групп. Будет продемонстрирована патофизиологическая картина всех этапов формирования запор. Будут продемонстрированы и прокомментированы различные диагностические критерии запоров у детей (в рамках Римских критериев IV) и определен необходимый для постановки объем диагностических процедур и лабораторных анализов. Будет разобрано влияния запора на общее здоровье и качество жизни ребенка. Далее на основании патофизиологии и данных о клинической эффективности будет определена очередность различных этапов терапии запоров: изменение поведенческих факторов и психологического окружения, диетотерапия и коррекция потребления жидкости, местная и пероральная фармакологическая терапия.

 

Аналитический обзор профессора Светланы Ильиничны Эрдес «Эпизодические и хронические запоры у детей. Пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев».

В данном аналитическом обзоре будут описаны основные причины и предпосылки развития запоров у детей разных возрастных групп. Будет приведена патофизиологическая картина различных этапов формирования запора. Будут описаны различные диагностические критерии запоров у детей (в рамкЭпизодические ах Римских критериев IV) и определен необходимый для постановки объем диагностических процедур и лабораторных анализов. Будет разобрано влияния запора на общее здоровье и качество жизни ребенка. На основании патофизиологии и данных о клинической эффективности будет определена очередность различных этапов терапии запоров: изменение поведенческих факторов и психологического окружения, диетотерапия и коррекция потребления жидкости, местная и пероральная фармакологическая терапия. Будет подробно описано место Микролакс в лечении хронических запоров. Также будет рассмотрен вопрос длительности применения Микролакс и особенности правильного формирования комбинированного курса терапии.

Эпизодические и хронические запоры у детей. Пошаговый подход к терапии в рамках IY Римских критериев.

С. И. Эрдес
ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Резюме

В обзоре представлены данные о распространенности запоров у детей в разных странах. По данным American Gastroenterological Association (AGA), распространенность запора среди детей составляет 0,7-29,6%. Представлены данные собственного популяционного исследования запоров у детей в разных федеральных округах России. Распространённость запора у детей, по данным анкетирования с использованием III Римских критериев за 2009-2015 гг. составила 46%-56% в разных возрастных группах (в среднем — 54%). В статье обсуждены критерии диагноза функционального запора в соответствии с Римскими критериями IY для детей в возрасте от 0 до 4 лет и от 4 до 18. Внимание читателей акцентируется на так называемых «симптомах тревоги», наличие которых должно послужить основанием для углубленного обследования пациента. Подробно рассмотрены изменения, которые претерпела IY редакция Римских критериев, в сравнении с предыдущей III редакцией. Подчеркивается, что IY Римские критерии в основных положениях согласуются с согласительными рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN. Успешность лечения запора предопределяется ранним вмешательством. Ключ к получению эффекта — обеспечение безболезненной дефекации. Поэтому основная цель лечения запоров у детей — восстановление консистенции кишечного содержимого и скорости его транзита. Алгоритм ведения ребенка предусматривает коррекцию питания и обучающие мероприятия с целью выработки рефлекса на дефекацию. Базисную поддерживающую терапию первой линии составляют осмотические слабительные. Подробно рассмотрены показания к назначению ректальных слабительных (микроклизм) и их место лечении запоров. Предложена стратегия пошагового подхода к терапии запоров как возможного способа преодоления недостаточной эффективности осмотических слабительных.

Ключевые слова: дети, функциональные запоры, IY Римские критерии, распространенность, лечение, осмотические слабительные, ректальные микроклизмы.

Во всем мире проблема изучения запора существует не одно десятилетие. Об этом свидетельствует множество эпидемиологических исследований частоты и распространенности запора как среди детей, так и среди взрослых [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9].

В высокоразвитых станах частота запора среди всего населения варьируется от 6,5 % до 35 %. В систематическом обзоре M. Van den Berg и соавт. [2] были проанализированы данные 18 исследований: из Северной Америки (четыре исследования), Южной Америки (два исследования), Европы (девять исследований), Ближнего Востока (одно исследование) и из Азии (два исследования) [2]. Было определено, что у детей в возрасте от 0 до 18 лет, запор встречается в 0,7–29,6% случаев. В систематическом обзоре 21 эпидемиологического исследования G. Peppas и соавт. [1] оценили частоту запора как среди детского, так и среди взрослого населения Европы и Океании, которая составила 17,1% и 15,3%, соответственно [1].

По данным American Gastroenterological Association (AGA), распространенность запора среди взрослого населения всего мира составляет 0,7-79%, а среди детей — 0,7-29,6% [10].

Еще более настораживающие результаты были получены в результате исследований, проведенных в Латинской Америке. Согласно данным опроса 391 ребенка в возрасте от 8 до 10 лет, проведенного в Бразилии, частота запора составила 28%. Критерием диагностики запора послужило наличие у детей затруднения при дефекации до 2 раз и чаще в неделю, наличие каломазания [4].

The Korean Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (KSPGHAN) Academy Committee опубликовал данные [11] по исследованию, проведенному в педиатрических клиниках. Из 4383 детей старше года функциональный запор встречался в 6,4% случаев наблюдения, выявленных с помощью специально разработанной анкеты согласно Римским критериям III.

Согласно данным, опубликованным в прошлом десятилетии, в Российской Федерации, частота запоров у детей составляет 21–37% [12], [13], [14].

Данные вышеперечисленных популяционных исследований приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Данные эпидемиологических исследований запоров у детей
Data from epidemiological studies of constipation in children
Авторы исследованийСтрана и год проведения исследованияВозрастЧастота запора, %
V. Loening-BauckeСША, 20074–17 лет22,6
M. Saps и соавт.США, 20069–11 лет18
D. Yong и соавт.Великобритания, 19984–7 лет34
G. Iacono и соавт.Италия, 20050–6 мес17,6
E. Miele и соавт.Италия, 20040–17 лет34,1
J. LudvigssonШвеция, 20062,5 года6,5
S. de Araijo и соавт.Бразилия, 19998–10 лет28
H. Chu и соавт.Китай, 20140–17 лет18,8
S. Chang и соавт.Корея, 20130–17 лет6,4
H. Iraji и соавт.Иран, 2012Старше 14 лет2,4–11,2
S. Rajindrajith и соавт.Шри-Ланка, 20093–17 лет10,4
М.Ю. ДенисовРФ, 20006–7 лет38,6
Т.А. СадовничаяРФ, 20051 мес – 7 лет21–25
Е.В. Комарова и соавтРФ, 20072–17 лет30

Таким образом, анализ имеющихся данных свидетельствует, что распространённость запоров составляет: в Европейских странах — 18-35%, в Америке — 18-23%, в Азии — 11-19%, в Российской Федерации — 21-39%. Предположительно, различия в данных о частоте запора могут быть связаны с различными критериями постановки данного диагноза в исследованиях. Низкие показатели частоты запора, наблюдаемые в Швеции (6,5%) и Корее (6,4%) могут быть связаны с очень узкой возрастной категорией обследованных пациентов (в случае Швеции — это дети 2,5 лет), либо с достаточно высоким социально-экономическим статусом страны, где были проведены исследования.

Нами было предпринято исследование распространенности и клинических особенностей запоров у детей, проживающих в РФ. Для проведения данного популяционного исследования была специально разработана анкета-опросник. Анкета содержала 21 вопрос, уточняющий наличие симптомов запора, применяемого медикаментозного и немедикаментозного лечения и влияния заболевания на состояние здоровья. Распространённость запора у детей, по данным анкетирования с использованием III Римских критериев, за 2009-2015 гг. составила 46%-56% в разных возрастных группах (в среднем — 54%). Наибольшая частота запоров была выявлена в Уральском и Центральном Федеральных округах (75% и 60%, соответственно). При этом в Северо-Западном, Сибирском и Южном Федеральных округах она составила, соответственно, 48%, 42% и 37%. У детей с запорами выявлена достоверно более высокая частота семейной отягощенности по этому заболеванию (p≤0,001) [15].

Согласно Римским критериям IY [16], для младенцев младше 4 лет критериями для постановки диагноза «функциональный запор» является наличие в течение 1 месяца не менее двух критериев из следующих:

  • 2 и менее дефекации в неделю
  • Наличие в анамнезе эпизодов задержки стула
  • Болезненные дефекации плотными каловыми массами
  • Каловые массы большого диаметра
  • Наличие большого количества каловых масс в прямой кишке

Для детей старше 4 лет и подростков приводятся следующие диагностические критерии, которых также должно быть 2 или более, возникающих как минимум 1 раз в неделю, продолжительностью не менее 1 месяца:

  • 2 или менее дефекаций в неделю в туалете у развитых детей в возрасте до 4-х лет
  • Минимум 1 эпизод недержания кала в неделю
  • Волевое удержание кала
  • Болезненный или твердый стул в анамнезе
  • Наличие большого количества каловых масс в прямой кишке
  • Каловые массы большого диаметра

Недостаточно критериев для постановки диагноза СРК. Диагноз СРК правомочен при нарушениях моторики ЖКТ в виде запора и/или диареи, сопровождающиеся болями в животе. Трактовка различий СРК и ФЗ сохранилась в Римских критериях IV. У детей с СРК боль не устраняется после разрешения запора. Дети, у которых боль исчезает с разрешением запора, имеют функциональный запор, но не СРК. Приводим практическую рекомендацию авторов: «при СРК с запором боль не разрешается с разрешением запора. Комитет рекомендует детей с запором и абдоминальной болью вначале лечить исключительно по поводу запора. Дети, у которых боль разрешается, имеют функциональный запор» [17].

Внимание читателей акцентируется на так называемых «симптомах тревоги», наличие которых должно послужить основанием для углубленного обследования пациента

  • Пассаж мекония более 48 часов у новорожденных
  • Запор, начавшийся в первый месяц жизни
  • Семейный анамнез болезни Гиршпрунга
  • Лентовидный стул
  • Кровь в стуле в отсутствие анальных трещин
  • Замедление физического развития
  • Рвота желчью
  • Выраженное вздутие живота
  • Изменения щитовидной железы
  • Дистопия ануса
  • Отсутствие анального или мошоночного рефлекса
  • Снижение тонуса/рефлексов нижних конечностей
  • Сакральная ямка
  • Отклонение ягодичной щели
  • Анальные рубцы

Перечень этот расширился и наличие этих признаков противоречит диагнозу «функциональный запор». Это важное дополнение, поскольку как в IY редакции Римских критериев, так и в согласительном Гайдлайне ESPGHAN and NASPGHAN указывается, что хорошо собранный анамнез и тщательное физикальное обследование ребенка обычно бывают достаточными, чтобы исключить органическую природу запора [18].

Оценивая изменения, которые претерпела IY редакция Римских критериев, в сравнении с III, прежде всего следует отметить, что Rome III критерии основывались на согласительных мнениях экспертов (консенсусах).

IY Римские критерии содержат конкретные инструкции, фактически гайдлайны для установления диагноза на основании имеющихся у пациента симптомов [19].

Кроме того, из всех определений исключен тезис «нет признаков органического заболевания». Он заменен на «после соответствующего обследования симптомы не могут быть отнесены ни к какому-либо другому заболеванию». Применительно к запору отменено: «диагноз ФЗ устанавливается лишь при исключении органической патологии». В комментариях авторы указывают, что это «...позволит клиницистам проводить частичное обследование, либо вовсе его не проводить его...». То есть избежать ненужных, порой дорогостоящих обследований.

Ну, и наконец, диагноз функционального заболевания может сосуществовать «coexist» с другими заболеваниями, в том числе и проявляющимися гастроинтестинальными симптомами. В качестве примера авторы приводят целиакию или воспалительное заболевание кишечника, при которых у пациента может быть и функциональное гастроинтестинальное расстройство.

Для диагноза «функциональный запор» в младшей возрастной группе введены дополнительные признаки для детей, приученных пользоваться туалетом:

  • По крайней мере 1 эпизод в неделю недержания кала после приобретения навыков пользования туалетом.
  • В анамнезе — стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации.

Это сделано с практической целью, так как у детей, пользующихся подгузниками, невозможно оценить наличие недержания кала.

Подчеркивается также, IY Римские критерии в своих основных положениях согласуются с согласительными рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN [20].

  • Рим-IY рекомендуются для определения ФЗ во всех возрастных группах.
  • Диагноз ФЗ основан на анамнезе и физикальном обследовании.
  • Признаки тревоги должны учитываться для определения причины запора.
  • При наличии 1 критерия, диагноз ФЗ не является определенным. Рекомендуется пальцевое исследование.
  • Обзорная рентгенография брюшной полости не является обязательным исследованием.
  • Абдоминальная рентгенограмма может делаться при подозрении на фекальную задержку/переполнение.
  • Рутинное исследование на аллергию к коровьему молоку в отсутствие симптомов тревоги не рекомендуется.
  • Лабораторное обследование для исключения гипотиреоза, целиакии и гиперкальциемии показано только при наличии симптомов тревоги.
  • Ректальная биопсия — «золотой стандарт» диагностики болезни Гиршпрунга.
  • Иригоскопия не должна использоваться в качестве начального диагностического инструмента для установления ФЗ.

Пальцевое исследование позволяет судить о тонусе анального сфинктера, выявлять анальные полипы, геморроидальные узлы, анальную трещину, опухоли, расположенные сразу же за сфинктером и недоступные для обследования эндоскопом. Рекомендуется при наличии одного из Римских критериев запора и неопределенном диагнозе, а также при наличии тревожащих признаков либо упорных запоров.

Лечение запоров включает следующие основные этапы:

  • Обучение (консультирование семей, поведенческая терапия).
  • Освобождение прямой кишки от каловых масс.
  • Профилактика повторного скопления каловых масс в прямой кишке.

Диетотерапия подробным образом рассмотрена в имеющихся многочисленных публикациях. Отметим лишь, что, в соответствии с согласительными рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN нет доказательств целесообразности использования избыточного количества жидкости, жидкость должна даваться в соответствии с нормативными физиологическими потребностями. Пищевые волокна — в соответствии с возрастным нормами.

Лечение функциональных запоров у детей раннего возраста предполагает максимально раннее вмешательство (Рис.1). Ключ к получению эффекта — обеспечение безболезненной дефекации, Базисную терапию составляют нестимулирующие слабительные: препараты полиэтиленгликоля и невсасывающиеся дисахариды.

В соответствии с алгоритмом, предложенным И. Н. Захаровой с соавт., необходимо определить, есть ли задержка каловых масс в настоящее время, освободить кишечник от избытка каловых масс до начала основной терапии, и затем проводить поддерживающее лечение [21].

Ликвидация плотных каловых масс в начале терапии очень важна, поскольку применение слабительных средств до ликвидации калового завала может усугубить каломазание и недержание кала. Осложнениями данного состояния могут стать не только энкопрез, но и формирование ректоцеле [22].

Выбор тактики лечения определяется после обсуждения ее с родителями и ребенком. Пероральный путь введения лекарств является неинвазивным, но требует терпения, поскольку необходим курсовой прием. Ректальный путь введения лекарств дает более быстрый эффект, но является инвазивным [23].

При острых запорах у детей первого года жизни, когда необходимо добиться опорожнения кишечника, желаемый эффект может быть достигнут при помощи ректальных микроклизм. У детей старше года для эвакуации из прямой кишки плотных каловых масс также могут быть использованы микроклизмы. Цель дальнейшей поддерживающей терапии — регулярный безболезненный стул мягкой консистенции и профилактика повторного формирования плотного калового завала. Это достигается с помощью использования пероральных слабительных средств [24].

Один из назначаемых ректально препаратов — ректальные микроклизмы с цитратом натрия (Микролакс®). Они позволяют вывести каловую пробку, очистить кишку и предупредить развитие осложнений. Ректальные микроклизмы с цитратом натрия могут рассматриваться как оптимальная стартовая терапия каждого эпизода задержки стула, в том числе и при хроническом запоре.

В состав ректальных микроклизм с цитратом натрия (Микролакс®) входят несколько компонентов. Цитрат натрия разрушает межмолекулярные связи в плотном каловом комке, вытесняет воду. Лаурилсульфоацетат является поверхностно активным веществом, которое не дает комочкам и хлопьям слипаться. Сорбитол, осмотически активное вещество, позволяет сохранить в просвете прямой кишки достаточное количество воды для размягчения и выведения кала. Микролакс® разрешен с рождения беременным и кормящим. Действует местно, не влияя на вышележащие отделы ЖКТ. Практически не имеет системных побочных эффектов и противопоказаний.

Эффективность Микролакса® подтверждена в 24 клинических исследованииях с участием 4646 пациентов.

В открытое мультицентровое проспективное исследование эффективности микроклизм с цитратом натрия в Германии было включено 411 детей из 87 педиатрических центров. Было 47.6% мальчиков и 52.4% — девочек. 16.6% детей были младше 6 месяцев, 12.0% — 7-12 месяцев, 28.1% — 13-35 месяцев, и 43.3% — 36 месяцев и старше. Средний возраст детей составил 32.0 месяца. У 46.6% пациентов наблюдался первый эпизод запора, у 41.6% — повторный и у 11.8% — хронический запор. 29.3% получили ½ микроклизмы, 57.1% — одну и 13.4% — две. У 99.0% наблюдался положительный эффект после назначения микроклизмы: у всех пациентов младше 12 месяцев, у 97.1% детей от 1 до 3 лет и у 99.4% пациентов более старшего возраста. 89.6% родителей оценили эффективность микроклизм как «хорошую», 9.2% — как «удовлетворительную», и 1.2% как «неудовлетворительную». 96.8% пациентов и их родителей оценили переносимость препарата как «хорошую», 2.5% — как «удовлетворительную» и 0.7% — как «неудовлетворительную». Не отмечено каких-либо нежелательных явлений [25].

В работе Rett А. оценивалась эффективность Микролакса® в лечении детей с неврологической патологией. Общее число детей составило 379. Оценивали скорость наступления эффекта (через 30 минут, 3 часа) и численность пациентов без эффекта в двух группах: с неврологической патологией и без. Наступление эффекта наблюдалось статистически достоверно раньше у пациентов без неврологической патологии, по сравнению с детьми с неврологической патологией. У здоровых детей в течение 30 минут эффект наступал у 65,3% против 28,5% — в группе с неврологической патологией. В промежутке между 30 минутами и 3 часами эффект наступал у 26,7% здоровых детей и 62,2% — с неврологической патологией. Наименее эффективным препарат оказался у детей с миопатией. [26].

В наблюдательное исследование Strauss P. было включено 86 детей с различными формами запора. Микролакс® назначался в течение 2-4 дней. Лечение считали успешным при восстановлении нормальной дефекации. В итоге лечение оказалось успешным у 68 детей (79%), неуспешным — у 10 (12%). Результат расценен как неопределенный у 8 пациентов (9%) [27].

Еще в одно исследование было включено 44 ребенка в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Одну группу составили пациенты с запорами (первичными, вторичными, ятрогенными); в этой группе эффективность оценивалась как хорошая при дефекации в течение 30 минут. Пациенты другой группы готовились к рентгенологическому исследованию. Эффективность подготовки кишки оценивалась как «хорошая», «удовлетворительная» или «неудовлетворительная». В первой группе пациентов хороший эффект был достигнут у 18 пациентов из 19; во второй — хорошее и удовлетворительное очищение кишки было у 19 из 25 пациентов [28].

В исследовании 130 детей в возрасте от 0 — 15 лет с различными формами запора также оценивали эффективность микроклизм по скорости наступления дефекации: в течение 30 минут (достигнута у 73%), от получаса до 3 часов (у 14%), отсутствие эффекта наблюдали у 13 % [29].

У 200 детей от 0 до15 лет, оценивая эффективность микроклизм, хорошим эффектом считали опорожнение кишечника. В итоге хороший эффект у 189 пациентов был достигнут после одной дозы использования микроклизмы [30].

В лечении 26 детей с запором, 9 из которых также имели энкопрез, у 93% был достигнут успешный уровень опорожнения ректальной ампулы. Позыв на дефекацию обычно возникал спустя 10-15 минут после введения микроклизмы, хотя иногда наблюдался и через 5 минут [31].

Заключение

Особенностью запоров среди других функциональных заболеваний ЖКТ у детей является свойство манифестировать с рождения и нередко продолжаться вплоть до перехода во взрослую жизнь. В подавляющем большинстве случаев запоры носят функциональный характер, однако у детей раннего возраста важно помнить о возможности органической патологии, пороков развития. Данная патология требует назначения своевременного комплексного лечения даже у детей раннего возраста, поскольку нередко влечет формирование различных осложнений. Лечение запоров включает обучение (консультирование семей, поведенческая коррекционная терапия), диетическую коррекцию и медикаментозную терапию со стартовым освобождением прямой кишки от каловых масс и последующей базисной поддерживающей терапией. Цель поддерживающей терапии — регулярный безболезненный стул мягкой консистенции и профилактика повторного формирования плотного калового завала. Для устранения копростаза возможно применение и клизм, и пероральных слабительных. Для проведения поддерживающей терапии в качестве первой линии рекомендуются осмотические слабительные.

Список литературы

  1. «Peppas G., Alexiou V. G., Mourtzoukou E., Falaga M. E. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review / BMC Gastroenterology 2008, 8:5».
  2. «Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review / Am J Gastroenterol. 2006 Oct; 101(10):2401-9».
  3. «Yong D, Beattie RM. Normal bowel habit and prevalence of constipation in primary-school children. Ambulatory Child Health. 1998;4:277—282».
  4. «de Araijo S. A., Calçado AC. Constipation in school-aged children at public schools in Rio de Janeiro, Brazil / J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 Aug; 29(2):190-3».
  5. «Ludvigsson JF. Epidemiological study of constipation and other gastrointestinal symptoms in 8000 children. Acta Paediatrica, Vol 95, 5, May 2006, 573–580.».
  6. «Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol 2004; 99: 750–9.».
  7. «Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child. Jun 2007; 92 (6): 486-489.».
  8. «Saps M, Sztainberg M, Di Lorenzo C. A prospective community-based study of gastroenterological symptoms in school-age children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Oct 2006; 43 (4): 477-482.».
  9. «Chu H, Zhong L, Li H, Zhang X, Zhang J, Hou X. Epidemiology Characteristics of Constipation for General Population, Pediatric Population, and Elderly Population in China. Gastroenterology Research and Practice. 2014; 1-11.».
  10. «Bharucha A. E., Pemberton J. H., Locke G. R. American Gastroenterological Association Technical Review on Constipation / Gastroenterology. 2013 Jan; 144(1): 218–238.».
  11. «Chang SH, Park KY, Kang SK, et al. Prevalence, Clinical Characteristics, and Management of Functional Constipation at Pediatric Gastroenterology Clinics. Journal of Korean Medical Science. 2013;28(9):1356-1361».
  12. «Денисов М. Ю. Клинические и морфофункциональные аспекты патологии органов пищеварения у детей с аллергодерматозами. Автореферат дисс. ... д. м. н., Томск, 2000.».
  13. «Садовничая Т. А. Особенности клинической картины хронических запоров у детей дошкольного возраста города Ставрополя. Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России 2005 г.».
  14. «Комарова Е. В., Петрова А. В., Потапов А. С., Подмаренкова Л. Ф., Фоменко О. Ю., Джанаев Ю. А. Нарушение моторики толстой кишки при хронических запорах у детей. Российский педиатрический журнал. 2007; № 4, 28-30.».
  15. «Эрдес С. И., Мацукатова Б. О. Запоры у детей: распространенность, клинические особенности, современные подходы к лечению. Вопросы практической педиатрии. 2016; 14(2):73-79.».
  16. «Toddler M. A. Benninga, S. Nurko, at al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/ Gastroenterology 2016; 150:1443–5.».
  17. «J. S. Hyams, C. Di Lorenzo, M. Saps, R. J. Shulman et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent Gastroenterology 2016; Volume 150, Issue 6: 1456–1468.».
  18. «M. M. Tabbers, C. DiLorenzo, M. Y. Berger, C. Faur et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58: 258-274.».
  19. «Koppen I. J., Nurko S., Saps M., Di Lorenzo C., Benninga M. A. The pediatric Rome IV criteria: what’s new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;11(3):193-201.».
  20. «M. M. Tabbers, C. DiLorenzo, M. Y. Berger, C. Faure et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58: 258-274.».
  21. «И. Н. Захарова, Н. Г. Сугян, И. К. Москвич. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами. Вопросы современной педиатрии 2014. Том 13. № 1, 74-83.».
  22. «А. И. Хавкин, Р. А. Файзуллина, С. В. Бельмер, А. В. Горелов, и др Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами. Рекомендации общества детских гастроэнтерологов. Вопросы практической педиатрии. 2014, Т. 9, № 5, с. 62-76.».
  23. «И. Н. Захарова, Н. Г. Сугян, И. Д. Майкова, И. В. Бережная и др. Запоры у детей: в помощь педиатру Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (3): 380–386.».
  24. «А. И. Хавкин, Р. А. Файзуллина, С. В. Бельмер, А. В. Горелов и др. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами. Рекомендации общества детских гастроэнтерологов. Вопросы практической педиатрии. 2014, т. 9, № 5, с. 62-76.».
  25. «Shneider J. Y. Cоnstipation in Children and Infants. Deutsche Apotheker Zeitung 2008;106:4684—5.».
  26. «Rett A. Constipation as a clinical-therapeutic problem of brain damaged children. Ther Umschau 1966;23:165-9.».
  27. «Strauss P. Treatment of Childhood Constipation through Use of a New Micro-Enema. Dsch Med J 1965;16:476-8.».
  28. «Devaux J, Bernard JL, Mouly-Bandini A, Raybaud CL. Use of a peptisant gel in a pediatric ward. Méditerranée Méd 1975;3:65-8.».
  29. «Chlond H, Zoller E. [Clinical Testing of a New Type of Micro-Enema]. Ther GGW 1965;113-6.».
  30. «Björklund SI. Miniature enema in Child Practice. Swedish Med J 1961;58:2763-6.».
  31. «Ingomar CJ. A new remedy for emptying the rectum. J Dan Med Assoc. 1963; 125: 736-8».

Сведения об авторах
Эрдес Светлана Ильинична — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой пропедевтики детских болезней ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет, E-mail: [email protected])