Психологический запор у ребёнка

Запоры у детей — одна из самых частых причин визита к педиатру. В абсолютном большинстве случаев речь идёт не об органических нарушениях, а о так называемых функциональных запорах (ФЗ). Среди них особое место занимает психологический запор — состояние, при котором ребёнок удерживает стул из-за страха перед дефекацией.

Актуальность проблемы

Запор является одной из основных жалоб, с которой родители обращаются к педиатру и детскому гастроэнтерологу. Метаанализ, объединивший исследования из 35 стран, демонстрирует, что средняя распространённость запоров у детей достигает 9,5%, а в группе детей до 4 лет этот показатель значительно выше — 17,5%¹.

Согласно современным диагностическим критериям, для постановки диагноза функционального запора у детей в зависимости от возрастной группы используются различные клинические признаки¹.

У пациентов младше 4 лет¹: 

• Стул два раза в неделю или реже.

• Эпизоды задержки стула в анамнезе. 

• Жалобы на боль при дефекации. Если ребёнок не говорит о боли родителям, они могут сами заметить её признаки: малыш плачет во время похода в туалет, прячется, скрещивает ноги, может садиться, чтобы перетерпеть позыв к дефекации, или, наоборот, бегать, чтобы отвлечься. 

• Плотный кал, каловые массы большого диаметра.

Для детей старше 4 лет и подростков диагностическими являются следующие критерии, которые наблюдаются как минимум один раз в неделю на протяжении одного месяца¹:

• Частота стула два или менее раз в неделю.

• Как минимум один эпизод недержания кала в неделю (ребёнок не ходил в туалет, а бельё испачкано).

• Заметные позы или движения, указывающие, что ребёнок стремится задержать дефекацию.

• Ранее у ребёнка была боль во время дефекации.

• Выделение каловых масс большого диаметра, которые иногда даже могут приводить к закупорке сливного отверстия. 

• Плотные каловые массы (иногда их сравнивают с овечьим стулом).

Механизм психологического запора у ребёнка

Почему дети боятся ходить в туалет? Типичный сценарий развития событий: однажды ребёнок испытывает боль при дефекации — например, из-за плотного кала или его большого объёма. Далее включается защитная реакция: чтобы избежать боли, он начинает сдерживать позывы. Кал скапливается, становится ещё более плотным, боль усиливается. И каждый следующий эпизод только укрепляет связь «туалет = боль»¹. 

Через некоторое время ребёнок уже не контролирует процесс — стенки прямой кишки растягиваются, чувствительность снижается, начинается каломазание (родители часто путают его с поносом). Так формируется порочный круг, выйти из которого самостоятельно ребёнок не может.

Причины развития психологического запора

Авторы выделяют ряд психосоциальных факторов риска возникновения ФЗ^{1, 2}:

• Низкий социально-экономический статус и уровень образования родителей.

• Депрессия и другие психические проблемы у родителей.

• Нарушенные детско-родительские отношения, включая гиперопеку и проблемы с установлением границ автономии малыша.

• Эмоциональный стресс у ребёнка.

• Психическая травма или стресс (психогенные запоры).

Ключевыми критическими периодами для развития функциональных запоров, напрямую связанными с психоэмоциональным напряжением, являются^{1, 2}:

Диагностика психологического запора

Диагноз ставится врачом на основе анамнеза — по поведению ребёнка и характеру симптомов, выявленных во время физикального осмотра. Согласно российским и международным рекомендациям, рутинное применение инструментальных и лабораторных методов обследования не показано¹.

Дополнительные исследования назначаются только при наличии симптомов тревоги. К ним относятся¹: 

• появление крови в стуле (особенно в большом количестве или в виде «малинового желе»);

• наличие большого количества слизи в кале;

• сочетание запора с лихорадкой, рвотой, потерей массы тела или симптомами интоксикации; 

• лентовидный, плоский стул;

• отсутствие эффекта от стандартной терапии (рефрактерный запор).