Запор при онкологии ЖКТ

Запор — частый и изнуряющий симптом у пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Он может быть связан как с самой болезнью, так и с побочными эффектами лечения. Длительный запор не просто ухудшает самочувствие при онкологии, но и повышает риск развития критических состояний.

Что такое запор

Запор — распространённое нарушение функций кишечника, которое, согласно международным критериям, диагностируется при наличии таких симптомов, как затруднённая дефекация, частота стула реже трёх раз в неделю, необходимость сильного натуживания, ощущение неполного опорожнения кишечника¹. Важным объективным признаком запора является изменение вида каловых масс. По Бристольской шкале формы стула (Bristol Stool Form Scale) запору соответствуют 1-й и 2-й типы¹:

• Тип 1. Отдельные твёрдые комочки, похожие на орехи.

• Тип 2. Кал в форме колбаски, но комковатый.

Запор у онкологических пациентов

Запор является одним из наиболее часто встречающихся симптомов у пациентов с онкологическими заболеваниями, особенно на поздних стадиях^2,3. Его распространённость крайне высока и колеблется от 32 до 87% у пациентов с запущенным раком². Наибольшему риску подвержены пациенты с онкологическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта².

Факторы риска развития запора у онкологических больных

Возникновение запора у пациентов с раком желудка или кишечника обусловлено сложным взаимодействием множества факторов¹. В одном из исследований, проведённом в Китае, их разделили на несколько групп²:

• Демографические факторы. Женский пол, пожилой возраст.

• Факторы, связанные с лечением (ятрогенные). Приём медикаментов: опиоидных анальгетиков, препаратов для химиотерапии, противорвотных средств и пр.

• Другие виды лечения. Хирургические вмешательства на брюшной полости, лучевая терапия.

• Факторы, связанные с заболеванием. Непосредственное влияние опухоли, например механическое сдавление кишечника опухолью при раке прямой кишки, перенесённые операции на ЖКТ. Возможно также системное влияние самой болезни: снижение физической активности, общая слабость (астения), нарушение электролитного баланса (гиперкальциемия, гипокалиемия), анорексия.

• Факторы образа жизни. Недостаточное потребление пищевых волокон и жидкости, сниженная физическая активность.

Взаимодействие перечисленных факторов значительно усложняет профилактику и лечение запора при онкологии².

Некоторые варианты и особенности запоров при онкологии

Запор, связанный с приёмом лекарств

Наиболее распространённой причиной запора у онкологических больных является приём опиоидных анальгетиков. Опиоиды изменяют работу кишечника: замедляют опорожнение желудка, снижают перистальтику, повышают тонус сфинктеров, усиливают всасывание жидкости и уменьшают секрецию в просвет кишки. В результате запор развивается у 59% пациентов, получающих опиоидные обезболивающие³.

Неврологический запор

Может быть вызван как самим заболеванием (опухоли спинного мозга или его метастатическое поражение из опухоли ЖКТ), так и противоопухолевой терапией. Выделяют два механизма развития неврологического запора³:

1. Поражение верхнего мотонейрона. Характеризуется спастичностью толстой кишки, что увеличивает время транзита. Также возникает спазм анального сфинктера. На этом фоне затрудняется процесс дефекации.

2. Поражение нижнего мотонейрона. Также замедляет перистальтику, но приводит к снижению тонуса анального сфинктера. Таким образом увеличивается время прохождения каловых масс по кишечнику, и одновременно появляется большой риск недержания кала.

Механическое препятствие

У онкологических пациентов может развиться механическая кишечная непроходимость. Наиболее частые её причины — перекрытие просвета кишечника опухолью, например при раке сигмовидной, слепой кишки, или сдавление его новообразованием со стороны³.

Запор при онкологии редко существует изолированно. До 58% пациентов³ испытывают его в комплексе с другими симптомами: вздутием живота, болью, тошнотой, рвотой и даже парадоксальной диареей, когда жидкое содержимое обходит затвердевшие каловые массы. Эти состояния значительно ухудшают качество жизни, увеличивают психологическую нагрузку на пациента и его семью, а также ведут к росту медицинских расходов².

Осложнения запора у онкологических больных

Серьёзную опасность представляют осложнения запора при раке. К ним относятся²:

• Формирование калового завала.

• Острая кишечная непроходимость.

• Перфорация (прободение) кишечника.

Всё это может ухудшать общее состояние пациента и привести к отсрочке проведения противоопухолевой терапии².

Что такое каловый завал

Это опасное для жизни состояние, характеризующееся образованием плотного комка стула, который блокирует просвет кишечника, иногда на уровне прямой кишки, иногда на более длительной протяжённости⁴. В отличие от обычного запора, данное состояние требует неотложной медицинской помощи.

Основными причинами его формирования являются⁴:

• Приём опиоидных анальгетиков.

• Хронические запоры, оставленные без лечения.

• Вынужденная малоподвижность.

• Изменения диеты, питьевого режима.

• Слабость мышц тазового дна, затрудняющая процесс дефекации.

Среди признаков и симптомов можно выделить⁴:

• Хронический запор, чувство неполного опорожнения и давления в прямой кишке.

• Боль в животе или пояснице.

• Нарушения мочеиспускания вплоть до невозможности опорожнить мочевой пузырь.

• Внезапная диарея или недержание кала (вследствие его подтекания вокруг завала).

• Тошнота, рвота, признаки обезвоживания.

Возможны также системные проявления: спутанность сознания, головокружение, учащённое сердцебиение, проблемы с дыханием и пр.⁴

Основной метод лечения калового завала у онкологических пациентов — размягчение и удаление затвердевших масс. Для этого врач может назначить клизмы⁴.

Диагностика запоров при онкологии

Диагностика основывается на оценке жалоб и анамнеза пациента согласно Римским критериям IV¹.

Также проводится физикальное (внешнее) обследование: пальпация живота (оценка болезненности, скопления каловых масс), пальцевое ректальное исследование¹.

Затем назначается лабораторно-инструментальная диагностика для исключения вторичных причин и уточнения патогенеза. Оценивают общий анализ крови¹, а для исключения органической патологии толстой кишки, особенно у пациентов с тревожными симптомами и подозрением на рак кишечника, проводят колоноскопию или ирригоскопию¹. При необходимости врач назначает специализированные методы исследования: тест изгнания баллона, исследование времени транзита по толстой кишке, миографию, аноректальную манометрию¹.

Как лечат запор у онкопациентов

При развитии запора у пациента с онкологическим заболеванием лечащий врач разрабатывает план помощи, который может включать медикаментозные и немедикаментозные рекомендации. Выбор стратегии лечения проводится индивидуально⁴. Врач также может дать общие рекомендации, которые подскажут, что делать для облегчения и профилактики запоров при онкологии⁴: